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西安交通大学临床新技术认定申请书



时间: 2015年09月15日  作者:  点击:[]

 

西安交通大学临床新技术

认定申请书

 

 

 

 

 

项目名称:

项目负责人:

科室:

医院:

开展时间:

申报时间:

 

 

 

 

 

 

 

 

西安交通大学医学部制

 

 

 

 

一、项目基本情况

 

 

名称

 

申报等级

 

摘要

 

 

 

所属学科

一级学科名称

二级学科名称

三级学科名称

 

 

 

疾病名称

 

手术名称

 

 

技术等级

1.国际先进

2.国内先进

3.填补院内空白 □

 

 

 

 

 

 

 

 

第一完成人(限一人)

姓名

 

性别

 

年龄

 

技术职称

 

专业

 

学历

 

导师资格

1.博士生导师;  2.硕士生导师; 3.

学术职务

 

执业注册单位

 

与本项目相关的学习或研究经历

 

 

 

 

姓名

性别

年龄

学历

科室

职务/职称

项目分工

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总人数

高级

中级

初级

博士

硕士

学士

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

阶段性工作总结

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审批项目

准入时间

 

工作

起止时间

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、项目内容

国内外开展情况:

 

 

创新性:(相应区域内,技术上或理论上的创新突破点等)

 

 

 

有效性:(诊断或治疗的效果、效率等)

 

 

安全性:(适应症、禁忌症、并发症及防范处理措施等)

 

 

稳定性:(已完成病例基础上的技术路线评价)

 

 

社会伦理适应性:(遵循医学伦理原则情况;反映综合服务水平的辅助服务内容,如针对提高病人舒适度、安全感、或节约经费等方面的措施)

 

 

技术方案:(简述新技术应用的具体方案设计,包括入组标准、观察指标、疗效评定、退出机制等)

 

 

技术操作规程:(简述新技术应用的标准规程,可用线框图表示)

 

 

质量控制措施:(新技术应用的质量保障措施及持续改善机制。限200字左右)

 

 

技术风险及应急处置方案:(新技术应用可能存在的意外风险及其防范举措)

 

 

可推广度:(适用疾病的种类范围、适用疾病的危害范围及危害程度等)

 

 

社会经济效益:(简述新技术应用产生的综合效益)

 

 

学科发展的推动作用:(提高学科知名度,扩大学科影响力等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、认定资料附件目录

序号

资料名称

总页数

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

6

 

 

7

 

 

8

 

 

9

 

 

10

 

 

四、真实性声明

本人保证所有病例真实存在,所有资料、数据与结果真实可信。

 

 

 

项目负责人(签名):

   

 

 

 

 

五、推荐意见(院科两级)

 

 

 

 

 

 

科室推荐技术等级:

科室主任签字

   

 

 

 

 

 

 

 

医院推荐认定技术等级:

申报医院(盖章):

   

 

 

六、学校认定意见

 

 

 

 

 

评审专家组主审专家:

 

 

 

 

 

 

 

西安交通大学医学部

(盖章)

   

 

上一条:关于医学部医院管理处处长贺大林赴美国出访的公示 下一条:关于制定有关专业《住院医师规范化培训办法》的通知

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